Lymphoblastische Blutleukämie gilt als die häufigste onkologische Pathologie von Kindern. Es macht etwa 25% der Gesamtzahl der in der Pädiatrie erkannten Krebstumoren aus. Weiter werden wir die Blutleukämie näher betrachten - was ist, warum er erscheint und welche therapeutischen Handlungen in dieser Pathologie ausgegeben werden.Diagnose und Behandlung bei akuter lymphoblastischer Leukämie

Allgemeine Information

Blutleukämie - was ist das? Diese Krankheit gehört zu der Gruppe von Krebs. ALL (akute lymphoblastische Leukämie), deren Symptome nachstehend diskutiert werden, ist eine Gruppe von heterogenen Neoplasmen aus Zellen, die bestimmte immunphänotypische und genetische Eigenschaften aufweisen. Die Zunahme der Produktion und Akkumulation dieser Elemente im Knochenmark wird durch sekundäre Anomalien der Proliferation, Differenzierung von beiden, erleichtert. Als Ergebnis infiltrieren die Zellen die Parenchymorgane und Lymphknoten. Die meisten (etwa 80%) aller bei Kindern nachgewiesenen Leukämien (Leukämien) sind lymphoid.

Häufigkeit

Bösartige Blutkrankheiten gibt es heute überall auf der Welt. Die Prävalenz von ALL in den entwickelten Ländern beträgt 3-4 Fälle pro hunderttausend Kinder pro Jahr. In Zentralasien und Afrika ist Pathologie weniger verbreitet. Oll wird oft in den USA, Japan, China und Europa gefeiert. Der Höhepunkt der Inzidenz bei Kindern wird als 2,5-5 Jahre alt angesehen. Häufiger entwickelt sich die Pathologie bei den Jungen.

Prädisponierende Faktoren

Dazu gehören zunächst das Alter der Mutter während der vorgeburtlichen Zeit, das große Gewicht des Neugeborenen - mehr als 4000 g, post- und pränatale Exposition gegenüber ionisierender Strahlung. In welchen Fällen kann akute lymphoblastische Leukämie auftreten? Die Krankheitsgeschichte der Mutter kann Informationen über den Tod des Fötus in einer früheren Schwangerschaft enthalten. Dies könnte durch widrige Umweltbedingungen oder eine genetische Prädisposition bedingt sein. Wenn es in der Familie onkologisch kranke Verwandte gibt, steigt die Wahrscheinlichkeit einer akuten lymphoblastischen Leukämie in den zukünftigen Generationen. Ursachen der Krankheit können mit Syndromen der Chromosomenelementinstabilität verbunden sein. Dazu gehören insbesondere Down-Syndrom, Neurofibromatose, variable Immunschwäche, Fanconi-Anämie, X-chromosomale Agammaglobulinämie (kongenital) und andere. Als Ergebnis mehrerer Studien kamen die Fachleute zu dem Schluss, dass bei der akuten lymphoblastischen Leukämie ebenso wie bei der Entwicklung anderer Onkologien eine spontane Mutation der Vorläuferzellen auftritt. Es wird später durch umweltauslösende Faktoren erschwert, die die Proliferation aktivieren. Dies sind die häufigsten Phänomene, die Leukämie hervorrufen können. Die Ursachen des Auftretens von Pathologie sind einer der fundamentalen Momente bei der Wahl therapeutischer Methoden.

Diagnose

Wenn eine Pathologie der Onkologie identifiziert wird, werden die klinischen Merkmale und Anzeichen der Zellen, aus denen das Tumorsubstrat besteht, berücksichtigt. Die Diagnose ALL wird auf der Grundlage der paraklinischen und physischen Untersuchungen, der Befunde der Anamnese und der Laboruntersuchungen gestellt.

Krankheitsbild

Die Zeichen der Leukämie sind ein Komplex mehrerer Syndrome:

  • Berauschend. Bei akuter lymphoblastischer Leukämie sind Unwohlsein, Gewichtsverlust, Schwäche, Fieber festzustellen. Letzteres kann besonders bei Patienten mit Neutropenie durch eine virale, bakterielle, Protozoen- (seltene) oder Pilzinfektion hervorgerufen werden.
  • Hyperplastisch. Bei akuter lymphoblastischer Leukämie infiltrieren Milz und Leber. Dies wiederum führt zu einer Hepatosplenomegalie, die sich durch Schmerzen im Abdomen manifestieren kann. Die ersten Anzeichen von Leukämie sind pathologische Frakturen von Röhrenknochen oder der Wirbelsäule. Bei Gelenksrheumatismus oder anderen Störungen können zunächst Schmerzen und Schwellungen der Gelenke auftreten. Läsionen von Knochen - für Osteomyelitis. Bei Leukämie-Infiltration der Gelenkkapsel und Periost, Infarkt und Tumorvergrößerung des Knochenmarks treten ausgedehnte Schmerzen im Volumen auf. Das Röntgenogramm zeigt gleichzeitig die für den pathologischen Zustand charakteristischen Veränderungen. Besonders deutlich sind sie in der Nähe von großen Gelenken und in Röhrenknochen sichtbar. Durch aseptische Nekrose und Osteoporose kann es später zu Wundschmerzen kommen.
  • Anämisch. Bei akuter lymphoblastischer Leukämie treten Tachykardie, Blässe, Schleimhautblutungen im Mund, hämorrhagisches Syndrom auf der Haut auf. Als Folge von Intoxikation und Anämie entwickelt sich Schwäche.

Manifestation der Pathologie

In 5 bis 30% der Fälle von akuter lymphoblastischer Primärleukämie bei Jungen wird ein anfänglicher Anstieg der Testes beobachtet. Es gibt zwei- oder einseitige, dichte, schmerzlose Infiltrate. In der Praxis wurden Fälle von signifikanter Nierenvergrößerung berichtet. In diesem Fall kann es keine klinischen Manifestationen ihrer Niederlage geben. Zu den seltenen Komplikationen gehören die effeminierte Perikarditis und die Infiltration des Myokards vor dem Hintergrund der Obstruktion des Lymphabflusses zwischen Epikard und Endokard. Bei einem Anstieg der Lymphknoten im Mediastinum können Störungen der Aktivität des Atmungssystems auftreten. Diese Anzeichen von Leukämie vom T-Zelltyp führen zur Entwicklung des Syndroms der hohlen oberen Vene. Atmungsversagen kann ebenfalls auftreten. In einigen Fällen wird eine leukämische Infiltration von Lungengewebe oder Blutung in ihnen festgestellt. Manchmal ist es schwierig für Spezialisten, diese Komplikationen von infektiösen Pathologien zu unterscheiden. Unter den häufigen Anzeichen von Augenschäden vor dem Hintergrund akuter lymphoblastischer Leukämie sind Blutungen in die Netzhaut, Ödeme der Brustwarze im Sehnerv und Infiltration der Gefäße zu bemerken. Mit der Ophthalmoskopie können Plaques an der Unterseite des Augapfels festgestellt werden. Wahrscheinlich auch das Vorhandensein von dichten cyanotischen infiltrativen schmerzlosen Elementen auf der Haut. Bei einer Beschädigung des Deckels kann sich eine Infektion entwickeln. In dieser Hinsicht können während der Diagnose Panaritium, Paronychie, infizierte Bisse verschiedener Insekten, Spuren von Injektionen usw. identifiziert werden.

Paraklinische Studien: UAC

Hämoglobin kann erniedrigt oder normal sein. Hämatokrit und die Anzahl der Erythrozyten sind in der Regel reduziert. Die Anzahl der Retikulozyten nimmt ab. Die Anzahl der Leukozyten kann reduziert, erhöht oder normal sein. In diesem Fall können jedoch nicht alle Fälle Leistungszellen detektiert werden. Für die Pathologie ist ein "Leukämieversagen" charakteristisch. Es geht um das Vorhandensein von Energiezellen vor dem Hintergrund der Abwesenheit von Zwischenformen - Metamyelozyten und Myelozyten - in der Blutformel. Thrombozytopenie ist häufig.

Myelogramm

Dieses Verfahren ist die Durchführung einer Knochenmarkpunktion. Das Material muss aus mindestens zwei Punkten entnommen werden. Der Eingriff erfolgt vorzugsweise in Vollnarkose. Bei Kindern, die älter als zwei Jahre sind, wird bis zu 2 Jahre lang eine Punktion von den Vorder- und Hinterkämmen der Iliakalknochen - von den Kalkaneussegmenten oder der Tuberositas der Tibiaelemente - vorgenommen. In der zytologischen morphologischen Untersuchung wird in der Regel hyperzelluläres Markmaterial mit eingeengten Sprossen des normalen Hämatopoiesesystems und Infiltration von Blastenstrukturen nachgewiesen.

Zytochemische Untersuchung

Dies ist eine der obligatorischen Stadien der Diagnose. Mit Hilfe der zytochemischen Färbung wird aufgezeigt, zu welcher Linie die Zellen gehören. Es ist zwingend erforderlich, Myeloperoxidase zu verwenden.

Spinalpunktion

Dies ist auch ein obligatorisches diagnostisches Verfahren für eine vermutete akute lymphoblastische Leukämie, deren Ursachen oben angegeben sind. Spinalpunktion sollte in Sedierung und in Gegenwart von mindestens 30 Tausend / μl Thrombozyten im peripheren Blut durchgeführt werden. Falls erforderlich, wird vor dem Eingriff eine Transfusion der Thrombinsuspension durchgeführt. Um eine Zytopräparation herzustellen, werden mindestens zwei Milliliter Alkohol benötigt. Bei der Erkennung von Kraftelementen und Schädigungszeichen in den Hirnnerven wird eine Diagnose von Neuroleukämie-Leukämie-ZNS-Schäden gestellt. Es sollte jedoch angemerkt werden, dass die Penetration der Lymphoblasten in das Nervensystem und die Infiltration der Gehirnhüllen in allen Fällen auftreten, sogar in Abwesenheit klinischer und laboratorischer Manifestationen. Es ist auch wünschenswert, und wenn neurologische Symptome festgestellt werden, ist es notwendig, eine Computer- oder Magnet-Kern-Tomographie des Rückenmarks oder des Gehirns durchzuführen.

Andere Studien

Mit Hilfe von Ultraschall des Retroperitonealraumes und der Bauchhöhle können die Größe der parenchymatösen infiltrierten Organe, vergrößerte Lymphknoten in der Bauchhöhle und anderen Bereichen, Organe im kleinen Becken und Hoden geklärt werden. Im Rahmen der Diagnose wird eine Thorax-Röntgenaufnahme in zwei Projektionen durchgeführt. Dies ist notwendig, um eine Zunahme des Mediastinums zu erkennen. Wenn es Anzeichen gibt, werden Röntgenstrahlen der Gelenke und Knochen zugewiesen. Im Rahmen von Laboruntersuchungen wird eine biochemische Analyse durchgeführt. In der Regel zeigt sich ein LDH-Anstieg von mehr als 500 IE, eine mögliche Störung der Leber- und Nierenaktivität. Vor Beginn der Chemotherapie werden EchoCG und EKG empfohlen. Heute werden unter anderem molekulargenetische und zytogenetische Methoden zur Bestimmung der Anzahl der Chromosomen sowie ihrer strukturellen Veränderungen bei der Untersuchung betroffener Zellen eingesetzt.

Therapie: allgemeine Informationen

Das Grundprinzip, auf dem die moderne pädiatrische Onkohämatologie aufgebaut ist, ist die Aufteilung der Patienten in Gruppen nach der Intensität der Therapie. Es wird in Abhängigkeit von der Schwere ausgewählt, mit der akute lymphoblastische Leukämie auftritt. Die Prognose des Staates ist auch von großer Bedeutung. So werden zum Beispiel diejenigen, die nicht empfohlen werden, mehr toxische und schwere Mittel zur Beseitigung der Pathologie von mittelschweren Chemotherapie zu erhalten, kategorisch nicht empfohlen. Gleichzeitig kann die Intensivierung von Interventionen für diejenigen, deren Überlebensrate nicht so hoch ist, eine Chance für eine Genesung sein. Bei der Einteilung in Gruppen von Patienten, bei denen eine Leukämie diagnostiziert wurde, erfolgt die Prognose auf der Grundlage der bisherigen Erfahrungen sowie einzelner Protokolle, die in Klassifizierungssysteme eingegeben werden. In jedem von ihnen wird die eine oder andere Strategie von therapeutischen Maßnahmen einer bestimmten Intensität gebildet. Mit der bestehenden Klassifikation wurde eine allgemeine Übereinkunft über die Verteilung der Risikogruppen von Patienten mit akuter lymphoblastischer Leukämie getroffen. Die Behandlung von Kindern wurde in den späten sechziger Jahren des letzten Jahrhunderts in Amerika entwickelt. Im Großen und Ganzen haben die Prinzipien, auf denen die therapeutischen Taktiken beruhen, keine besonderen Veränderungen erfahren. Bei Patienten unter einem Jahr manifestiert sich die Pathologie in einer äußerst aggressiven Form und ist durch Neuroleukämie, Leukozytose gekennzeichnet.

Grundlegende therapeutische Methoden

Bei der Behandlung verwendeten Medikamente wie "Prednisolon" und "Vincristin". Endoluminale Verabreichung des Medikaments "Methotrexat" und kraniale Bestrahlung zur Prävention von Neuroleukämie werden ebenfalls verwendet. Ein spezielles Behandlungsprogramm wurde ebenfalls entwickelt. Das bedeutet, dass alle Patienten innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens laut Protokoll definierte Dosierungen und Kombinationen von Chemotherapeutika erhielten. Ende der siebziger Jahre wurde klar, dass nach dem Bestehen eines solchen Programms etwa 50% der Kinder, bei denen Leukämie diagnostiziert wurde, wieder gesund wurden. Die Gründe für weitere Fortschritte in der Therapie der Pathologie liegen in der Bestimmung der Heterogenität von ALL und der nachfolgenden Einführung internationaler zytologischer Klassifikationssysteme und prognostischer Faktoren, der Verteilung von Patienten in Gruppen, der Entwicklung von differenzierten Programmen. Von großer Bedeutung waren die Organisation von multizentrischen Studien, die Untersuchung der Pharmakokinetik verschiedener zytotoxischer Substanzen zur Bildung effektiverer chemotherapeutischer Therapien und die intensive Entwicklung von Begleitmaßnahmen.

Grundprinzipien der Therapie

Dank der oben beschriebenen Maßnahmen wurden neue Generation von Chemotherapie-Programmen geschaffen. Die meisten heute verwendeten Protokolle basieren auf den Prinzipien der initialen Intensivtherapie, deren Ziel es ist, die Zerstörung des pathologischen Zellpools zu maximieren. Grundlage für die Entwicklung therapeutischer Programme ist der Einsatz von Zytostatika in Form von sich gegenseitig ersetzenden Kombinationen (Rotation), hochdosierten Chemotherapien sowie einer intensiven Pathologieprophylaxe.

Merkmale der Verwendung von Drogen

Die wichtigsten therapeutischen und vorbeugenden Maßnahmen bei Neiroleukämie sind die intrathekale Gabe der Medikamente "Prednisolon", "Cytosar", "Methotrexat" (in altersgemäßen Dosierungen) und kraniale Bestrahlung. Letzteres wird in den Anfangsstadien der Therapie durchgeführt. Bei endolumbulärer Injektion hat das Medikament "Methotrexat" eine systemische Wirkung. Um die Tumormasse zu reduzieren, ist eine frühe erste Lumbalpunktion erforderlich. Die kraniale Bestrahlung hat entfernte und unmittelbare Nebenwirkungen. In dieser Hinsicht zielen Studien zur Optimierung der ALL-Therapie, die heute durchgeführt werden, auf eine Dosisreduktion und eine klare Zuordnung von Patienten aus der Niedrigrisikogruppe, für die diese Strahlentherapie nicht obligatorisch ist. All diese Errungenschaften ermöglichten es Ende der 80er Jahre, die 70% ige 5-Jahres-Überlebensrate bei Leukämie bei Kindern ohne Rückfälle zu überwinden.

Moderne therapeutische Programme

Die Behandlung, die heute verwendet wird, umfasst mehrere Phasen. Die erste ist die Induktion der Remission mit drei oder mehr Substanzen, die für 4-6 Wochen verabreicht werden. Die zweite ist die Multi-Agenten-Konsolidierung der vorherigen Phase. Die dritte ist Erhaltungstherapie. In der letzten Phase werden Antimetaboliten in der Regel für 2-3 Jahre verwendet. Die begleitende Therapie hilft, viele Komplikationen, die mit induzierter Zytopenie und Immunsuppression verbunden sind, zu verhindern und zu eliminieren. Die Notwendigkeit einer unterstützenden Therapie für 2-3 Jahre wurde Mitte des letzten Jahrhunderts nachgewiesen. Gewöhnlich nimmt in diesem Zeitraum jeden Tag der Patient die Droge "6-markaptopurian". Jede Woche erhält er das Medikament "Methotrexat". Abhängig von der Anzahl der Leukozyten wird eine Dosierung festgelegt. Wie die Praxis zeigt, haben Patienten eine zufriedenstellende Verträglichkeit eines solchen therapeutischen Regimes. Die Durchführung von unterstützenden Aktivitäten bei 80% des erforderlichen Volumens wird als ungünstiger prognostischer Faktor in Bezug auf einen Rückfall betrachtet.

zusätzliche Information

Es gibt eine Reihe von Problemen bei der Behandlung von ALL. Insbesondere die Anzahl der Patienten mit mutierten Tumorzellklonen, die resistent gegen Chemotherapie sind, die hohen Kosten und das Auftreten von Spätnebenwirkungen (neuroendokrine Störungen, Wachstumsstörungen, Sekundärtumoren) nimmt zu. Störungen bei der Induktionsbehandlung sind auf den frühen Tod von Patienten aufgrund von toxischen Komplikationen oder eines resistenten Tumors zurückzuführen. Auch sind Ansätze zur Therapie von Patienten, die nicht auf die Standardtherapie ansprachen, sehr begrenzt. Als Alternative werden solche Mittel wie "Teniposid", "Vepesid", "Cytosar" verwendet. Heute haben etwa 70% der Kinder eine 5-Jahres-Remission. Akute lymphatische Leukämie bei Erwachsenen tritt in jedem siebten Fall auf. Dies legt nahe, dass die Dauer der Remissionszeit nur in 20% der Fälle erreicht werden kann. In der Regel wird die Rückkehr der Pathologie in den ersten 2 Jahren nach der Diagnose festgestellt. Der Zustand der Remission wird charakterisiert als der Mangel an Energiezellen im Blut, das Vorhandensein von weniger als 5% der Blasten im Knochenmarkgewebe, das Auftreten von Zeichen der Wiederherstellung der Norm der Hämatopoese. Bei der Analyse von Zerebrospinalflüssigkeit werden weniger als 5 Mononukleare / Mikroliter nachgewiesen. Für den Erfolg der Behandlung ist es notwendig, schnell einen Remissionszustand zu erreichen. Bei 90% der Patienten zeigen pathologische Zellen in der Regel eine Empfindlichkeit gegenüber Chemotherapie.

Endlich

Das Hauptziel der Therapie besteht darin, den Patienten vor der Pathologie zu bewahren und ihn in ein normales soziales Leben und einen guten Gesundheitszustand mit einem Minimum an Behandlungskomplikationen zurückzuführen. Dies zu erreichen ist heute ziemlich schwierig. Dies liegt an der Tatsache, dass die meisten Anti-Leukämie-Medikamente nicht selektiv und toxisch sind. Die Errungenschaften auf dem Gebiet des Verständnisses der klinischen und biologischen Heterogenität der Pathologie, die ständige Durchführung verschiedener Studien lassen jedoch hoffen, dass die molekulare Pathogenese der Krankheit dennoch bis zum Ende entschlüsselt wird. In diesem Fall ermöglicht das Wissen über die Mechanismen der Tumortransformation, wirksamere und am wenigsten toxische therapeutische Mittel zu entwickeln.